Aby umówić wizytę, zadzwoń! 665 666 728 (22) 622 19 38

Zalety metody głębokiej stymulacji mózgu.

Zasadniczą zaletą terapii DBS jest jej odwracalność i nie uszkadzający charakter w przeciwieństwie do wcześniej stosowanych metod ablacyjnych niszczących tkankę mózgu. Odwracalność metody DBS polega na możliwości zmiany parametrów neurostymulacji, jak również aktywnych kontaktów implantowanej elektrody do struktur głębokich mózgu. System w razie braku skuteczności leczenia można wyłączyć i usunąć. Zmiany parametrów neurostymulacji dokonuje sam lekarz za pomocą specjalnego urządzenia do programowania.
Pacjent posiada pilot służącym do obsługi stymulatora (Rys. 7). Można nim włączać i wyłączać stymulator, a także zmieniać parametry prądu w granicach, które ustawił lekarz. Daje to dodatkowe poczucie bezpieczeństwa dla chorego, który ma wpływ na ustawienia w pewnym zakresie parametrów neurostymulacji.

Uwagi dotyczące metody głębokiej stymulacji mózgu.

Pacjent poddany operacji implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu posiada ponadto tzw.: „paszport”, który umożliwia omijanie bramek lotniczych i obszarów o wzmożonym polu elektromagnetycznym. Chorzy poddani tej metodzie leczenia muszą być pod ścisłą kontrolą ośrodka, gdzie dokonano implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu. Leczenie tą metodą jest leczeniem objawowym do końca życia. Chorzy powinni mieć ustalone wizyt kontrolne, a w przypadku konieczności wymiany wyczerpującego się generatora impulsów zagwarantowaną możliwość wymiany generatora (baterii) na nowy celem zapewnienia ciągłości stymulacji. Nagłe przerwanie stymulacji spowodowane całkowitym wyczerpaniem generatora może skutkować znacznym nasileniem objawów parkinsonowskich i pogorszeniem funkcjonowania chorego. Ponadto pacjenci mogą sami kontrolować stopień naładowania (Rys. 8).

Przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego.

Zespół specjalistów, w tym neurolog, neuropsycholog i neurochirurg, oceni stan Pacjenta, aby ustalić, czy operacja jest wskazana i można ją bezpiecznie przeprowadzić. Przed operacją stan neurologiczny, funkcje poznawcze i ogólny stan zdrowia zostaną dokładnie zbadane. Stan neurologiczny będziesz nagrywany na wideo i oceniony na podstawie Ujednoliconej Skali Oceny choroby Parkinsona (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale – UPDRS) w fazie off bez leków i w fazie on z lekami. Zostaną wykonane podstawowe badania krwi, w tym sprawdzony układ krzepnięcia. Prawidłowe krzepnięcie jest bardzo ważne, ponieważ znacznie zmniejsza ryzyko operacji neurochirurgicznej – prawdopodobieństwo krwawienia śródczaszkowego jest wtedy bardzo niskie. Dlatego bardzo ważne jest przygotowanie przedoperacyjne chorego, czyli odstawienie leków przeciwkrzepliwych (ACARD, POLOCARD) na co najmniej 2 tygodnie przed planowaną operacją. Również niesterydowe leki przeciwzapalne należy odstawić na 2 tygodnie przed planowaną operacją. Palenie tytoniu i spożywanie alkoholu powinno być wyeliminowane na 2 tygodnie przed operacją – te nałogi mogą również powodować problemy z krzepnięciem. Wartości ciśnienia krwi powinny być w normie. W przypadku wysokich wartości ciśnienia krwi wskazana jest konsultacja kardiologiczna, celem ustabilizowania wartości ciśnienia tętniczego przed operacją implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu.

Przyjęcie chorego do oddziału neurochirurgii celem implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu.

Pobyt szpitalny trwa od 3 do 4 dni. W dniu przyjęcia wykonywane są wszystkie badania niezbędne do operacji (morfologia, układ krzepnięcia, biochemia). Wykonane jest badanie rentgenowskie klatki piersiowej, pilnie kontrolowane są wartości ciśnienia tętniczego krwi. Bardzo ważnym badaniem jest badanie rezonansu magnetycznego w opcji do neuronawigacji mózgu na podstawie, którego będzie wykonane planowanie implantacji elektrody (elektrod) do struktur głębokich mózgu w oparciu o system neuronawigacji. W dniu poprzedzającym operacją pacjenci przyjmują ostatni posiłek o godzinie 19.00. W przypadku choroby Parkinsona ostatnia dawka leków przeciwparkinsonowskich powinna zostać przyjęta o godzinie 22.00. Dawkę poranną pomija się ze względu na to aby chorych operować w fazie off – bez leków wtedy gdy objawy ruchowe choroby Parkinsona są najbardziej widoczne.
Pierwszym etapem operacji jest przymocowanie ramy stereotaktycznej do głowy chorego. Najczęściej stosowana ramą stereotaktyczną podczas implantacji elektrod do głębokiej stymulacji mózgu jest rama firmy Leksell typ G, cechująca się wysoką precyzją i sprawdzoną dokładnością podczas operacji neurochirurgicznych (Rys. 9).

Rama stereotaktyczna jest przymocowana do głowy pacjenta za pomocą czterech śrub. Miejsca wkręcenia śrub są silnie ostrzyknięte środkiem znieczulającym, tak aby pacjenci nie odczuwali żadnych dolegliwości (Rys. 10).
rys. 11. Neuronawigacja jest urządzeniem umożliwiającym dokładne zaplanowanie poszczególnych etapów implantacja elektrod do struktur głębokich mózgu. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).
W neuronawigacji można bardzo precyzyjnie zaplanować trajektorie stereotaktyczne czyli drogi przejścia implantowanych elektrod do mózgu. Co więcej można to zrobić przed wykonaniem otworu trepanacyjnego, czyli uwidocznić drogę elektrody od powierzchni mózgu do struktury głębokich mózgu w trzech płaszczyznach. Współcześnie neuronawigacja daje olbrzymie bezpieczeństwo w planowaniu operacji stereotaktycznych, zmniejszając znacznie ryzyko uszkodzenia naczyń mózgu i powstania krwawienia śródczaszkowego (Rys 12). Kolejny etap operacji odbywa się już na sali operacyjnej. Pacjent jest ułożony w wygodnej pozycji leżącej na stale operacyjnym, a rama stereotaktyczna przymocowana do stołu operacyjnego.
Operacje stereotaktyczne wykonywane są zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym, chociaż w ostatnim czasie ze względu na coraz doskonalsze systemy neuronawigacji i zastosowanie aparatów 3, a nawet 7 Teslowych rezonansu magnetycznego mózgu stało się możliwe precyzyjne implantowanie elektrod w znieczuleniu ogólnym z submilimetrową dokładnością. Zalety operacji stereotaktycznych w znieczuleniu miejscowym i ogólnym przedstawiono w Tabeli 1.

Operacja implantacji elektrody do głębokiej stymulacji mózgu w znieczuleniu miejscowym i sedacji

Operacja implantacji elektrody do głębokiej stymulacji mózgu w znieczuleniu ogólnym


Sródoperacyjna ocena stanu neurologicznego chorego jest możliwa




Brak możliwości śródoperacyjnej ocena stanu neurologicznego pacjenta


Implantacja elektrody oparta na neuronawigacji i ocenie stanu neurologicznego 



Implantacja elektrody oparta wyłącznie na neuronawigacji i obrazowaniu neuroradiologicznym mózgu


Konieczność współpracy z zespołem wykonującym operację



Brak konieczności współpracy z zespołem wykonującym operację


Gorsza kontrola wartości ciśnienia tętniczego 

u chorych z wywiadem nadciśnienia tętniczego 




Lepsza kontrola wartości ciśnienia tętniczego u chorych z wywiadem nadciśnienia tętniczego


Dłuższy czas operacji 




Krótszy czas operacji 


Preferencje pacjenta do wykonania operacji w znieczuleniu miejscowym i sedacji



Całkowite wyeliminowanie czynników stresogennych poprzez wykonanie operacji w znieczuleniu ogólnym



Koniczność odstawienia leków przeciwparkinsonowskich od 12 do 24 godzin przed operacją




Brak koniczności odstawienia leków przeciwparkinsonowskich przed operacją


Wysoka precyzja i bezpieczeństwo wykonania operacji w znieczuleniu miejscowym i sedacji



Wysoka precyzja i bezpieczeństwo wykonania operacji w znieczuleniu ogólnym w oparciu o nowoczesne neuroobrazowanie

Po wprowadzeniu elektrody do celu stereotaktycznego jądra nisko-wzgórzowego (Rys. 13) lub gałki bladej (Rys. 14) skóra głowy jest zeszywana i pacjent jest ponownie transportowany do pracowni tomografii komputerowej.

Śródoperacyjne badanie TK pozwala dokładnie określić precyzyjność implantowania elektrody, co ma olbrzymie znaczenie celem ustalenia parametrów stymulacji. Na sali operacyjnej zdejmowana jest rama stereotaktyczna i w znieczuleniu miejscowym implantowane są pozostałe elementy systemu do głębokiej stymulacji mózgu czyli łącznik i generator impulsów.
Pacjent przebywa dobę na sali pooperacyjnej. Parametry neurostymulacji ustalone są z reguły w pierwszej dobie pooperacyjnej. Po włączeniu stymulacji pacjent odczuwa znaczną poprawę stanu neurologicznego, co przejawia się ustąpieniem drżenia, sztywności mięśniowej i spowolnienia ruchowego jak również wyeliminowaniem dyskinez pląsawiczych. Pacjenci wypisywani są w drugiej dobie pooperacyjnej. 

Opieka pooperacyjna.

Zdjęcie szwów następuję w 10 dobie po operacji w ośrodku, w którym wykonywano implantację systemu do głębokiej stymulacji mózgu. Leczenie za pomocą głębokiej stymulacji mózgu jest leczeniem do końca życia chorego. Pacjent po takim leczeniu ma ustalone wizyty w Poradni. Wizyty te mają miejsce po pierwszym miesiącu, 3 miesiącach, a następnie z reguły w ostępach półrocznych. W okresie pooperacyjnym ustalane są optymalne parametry stymulacji jak również leczenie farmakologiczne. Ponadto pacjenci w dniu wypisu otrzymują programator za pomocą, którego mogą sprawdzić stan naładowania generatora, włączyć i wyłączyć generator, jak również ustalić indywidualnie parametry neurostymualcji w odpowiednim zakresie. Powyższe możliwości dają pacjentom z implantowanymi systemami do głębokie stymulacji mózgu dużą pewność bezpieczeństwa. Ponadto chorzy są szkoleni z obsługi programatora, zajmuje to niespełna 5 minut. Pacjenci oprócz specjalistycznej opieki neurologicznej i neurochirurgicznej mają zapewnioną opiekę neuropsychologiczną w ośrodku, w którym implantowano system do głębokiej stymulacji mózgu.

Autor tekstu: DR HAB. N. MED. MICHAŁ SOBSTYL

Rys. 7. Programator pacjenta

Rys. 7. Programator pacjenta służy choremu do włączenia i wyłączenia stymulatora jak
również zmiany parametrów stymulacji w określonych zakresach np..: sprawdzenia stopnia
naładowania baterii. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M.
Sobstyl).

Rys. 8. Programator pacjenta

Rys 8. Programator pacjenta informuje również chorego o stanie naładowania baterii i zbliżającej się konieczności wymiany generatora(baterii). (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

 

Rys. 9. Rama stereotaktyczna typu Leksell

Rys. 9 Rama stereotaktyczna typu Leksell służy do operacji stereotaktycznych precyzyjnego
implantowania elektrod do struktur głębokich mózgu. (uzyskano zgodę Medtronic Polska –
opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Rys. 10. Rama stereotaktyczna jest przymocowana do głowy pacjenta za pomocą czterech śrub.

Rys. 10. Rama stereotaktyczna jest przymocowana do głowy pacjenta za pomocą czterech
śrub. Miejsca wkręcenia śrub są silnie ostrzyknięte środkiem znieczulającym tak aby pacjenci
nie odczuwali żadnych dolegliwości. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr
hab. n. med. M. Sobstyl).

Rys. 11. Neuronawigacja

Rys. 11. Neuronawigacja jest urządzeniem umożliwiającym dokładne zaplanowanie poszczególnych etapów implantacja elektrod do struktur głębokich mózgu. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Rys. 15. Schemat struktur głębokich mózgu obrazujący implantację elektrod obustronnie do części wewnętrznych gałek bladych (GPi) w leczeniu dystonii uogólnionej.

Rys. 13. Schemat struktur głębokich mózgu obrazujący implantację elektrod obustronnie do jąder niskowzgórzowych (STN) w leczeniu choroby Parkinsona. Jądra niskowzgórzowe zaznaczone są jasnozielonym kolorem z implatowamymi do nich czterokontaktowymi elektrodami. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Rys. 15. Schemat struktur głębokich mózgu obrazujący implantację elektrod obustronnie do części wewnętrznych gałek bladych (GPi) w leczeniu dystonii uogólnionej.

Rys. 14. Schemat struktur głębokich mózgu obrazujący implantację elektrod obustronnie do
części wewnętrznych gałek bladych (GPi) w leczeniu dystonii uogólnionej. Gałki blade
zaznaczone są ciemnoszarym kolorem z implatowamymi do nich czterokontaktowymi elektrodami. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Zamknij menu