Zalety głębokiej stymulacji mózgu.

Zasadniczą zaletą terapii DBS jest jej odwracalność i nie uszkadzający charakter w przeciwieństwie do wcześniej stosowanych metod ablacyjnych niszczących tkankę mózgu. Odwracalność metody DBS polega na możliwości zmiany parametrów neurostymulacji, jak również aktywnych kontaktów implantowanej elektrody do struktur głębokich mózgu. System w razie braku skuteczności leczenia można wyłączyć. Zmiany parametrów neurostymulacji dokonuje sam lekarz za pomocą specjalnego urządzenia do programowania.

Pacjent posiada pilot służący do obsługi stymulatora (Ryc. 7). Można nim włączać i wyłączać stymulator, a także zmieniać parametry stymulacji w granicach, które ustawił lekarz. Daje to dodatkowe poczucie bezpieczeństwa dla chorego, który ma wpływ na ustawienia w pewnym zakresie parametrów neurostymulacji.

Uwagi dotyczące metody głębokiej stymulacji mózgu.

Pacjent poddany operacji implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu posiada ponadto tzw.: „paszport”, który umożliwia omijanie bramek lotniczych i obszarów o wzmożonym polu elektromagnetycznym. Chorzy poddani tej metodzie leczenia muszą być pod ścisłą kontrolą ośrodka, gdzie dokonano implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu. Leczenie tą metodą jest leczeniem objawowym do końca życia. Chorzy powinni mieć ustalone wizyty kontrolne, a w przypadku konieczności wymiany wyczerpującego się generatora impulsów zagwarantowaną możliwość wymiany generatora (baterii) na nowy celem zapewnienia ciągłości stymulacji. Nagłe przerwanie stymulacji spowodowane całkowitym wyczerpaniem generatora może skutkować znacznym nasileniem objawów parkinsonowskich i pogorszeniem funkcjonowania chorego. Ponadto pacjenci mogą sami kontrolować stopień naładowania baterii (Ryc. 8).

Przygotowanie pacjenta do leczenia operacyjnego.

Zespół specjalistów (neurolog, neuropsycholog, neurochirurg) oceni stan Pacjenta, aby ustalić, czy operacja jest wskazana i można ją bezpiecznie przeprowadzić. Przed operacją stan neurologiczny, funkcje poznawcze i ogólny stan zdrowia zostaną dokładnie zbadane. Stan neurologiczny będzie szczegółowo zbadany na podstawie międzynarodowych skal oceniających stopień nasilenia objawów choroby Parkinsona. Zostaną wykonane podstawowe badania krwi, w tym sprawdzony układ krzepnięcia. Prawidłowe krzepnięcie jest bardzo ważne, ponieważ znacznie zmniejsza ryzyko operacji neurochirurgicznej – prawdopodobieństwo krwawienia śródczaszkowego jest wtedy bardzo niskie. Ważne jest przygotowanie przedoperacyjne chorego, czyli odstawienie leków przeciwkrzepliwych (ACARD, POLOCARD) na co najmniej 2 tygodnie przed planowaną operacją. Również niesterydowe leki przeciwzapalne należy odstawić na 2 tygodnie przed planowaną operacją. Palenie tytoniu i spożywanie alkoholu powinno być wyeliminowane na 2 tygodnie przed operacją – te nałogi mogą również powodować problemy z krzepnięciem. Wartości ciśnienia krwi powinny być w normie. W przypadku wysokich wartości ciśnienia krwi wskazana jest konsultacja kardiologiczna, celem ustabilizowania wartości ciśnienia tętniczego przed operacją implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu.

Przyjęcie chorego do oddziału neurochirurgii celem implantacji systemu do głębokiej stymulacji mózgu.

Pobyt szpitalny trwa od 3 do 4 dni. W dniu przyjęcia wykonywane są wszystkie badania niezbędne do operacji (morfologia, układ krzepnięcia, biochemia). Wykonane jest badanie rentgenowskie klatki piersiowej, kontrolowane są wartości ciśnienia tętniczego krwi.  Ważnym badaniem jest badanie rezonansu magnetycznego w opcji do neuronawigacji mózgu na podstawie, którego będzie wykonane planowanie implantacji elektrody (elektrod) do struktur głębokich mózgu w oparciu o system neuronawigacji. W dniu poprzedzającym operacją pacjenci przyjmują ostatni posiłek o godzinie 19.00. W przypadku choroby Parkinsona ostatnia dawka leków przeciwparkinsonowskich powinna zostać przyjęta o godzinie 22.00. Dawkę poranną pomija się ze względu na to aby chorych operować w fazie off – bez leków wtedy gdy objawy ruchowe choroby Parkinsona są najbardziej widoczne.

Pierwszym etapem operacji jest przymocowanie ramy stereotaktycznej do głowy chorego. Najczęściej stosowana ramą stereotaktyczną podczas implantacji elektrod do głębokiej stymulacji mózgu jest rama firmy Leksell typ G, cechująca się wysoką precyzją i sprawdzoną dokładnością podczas operacji neurochirurgicznych (Ryc. 9).

Rama stereotaktyczna jest przymocowana do głowy pacjenta za pomocą czterech śrub. Miejsca wkręcenia śrub są silnie ostrzyknięte środkiem znieczulającym, tak aby pacjenci nie odczuwali żadnych dolegliwości (Ryc. 10).

Neuronawigacja jest urządzeniem umożliwiającym dokładne zaplanowanie poszczególnych etapów implantacji elektrod do struktur głębokich mózgu (Ryc. 11).

W neuronawigacji można bardzo precyzyjnie zaplanować trajektorie stereotaktyczne czyli drogi przejścia implantowanych elektrod do struktur głębokich mózgu czyli miejsca ich docelowej implantacji. Co więcej można to zrobić przed wykonaniem otworu trepanacyjnego, czyli uwidocznić drogę elektrody od powierzchni mózgu do struktury głębokich mózgu w trzech płaszczyznach. Współcześnie neuronawigacja daje olbrzymie bezpieczeństwo w planowaniu operacji stereotaktycznych, zmniejszając znacznie ryzyko uszkodzenia naczyń mózgu i powstania krwawienia śródczaszkowego (Ryc. 12). Kolejny etap operacji odbywa się już na sali operacyjnej. Pacjent jest ułożony w wygodnej pozycji leżącej na stale operacyjnym, a rama stereotaktyczna przymocowana jest do stołu operacyjnego.

Operacje stereotaktyczne wykonywane są zazwyczaj w znieczuleniu miejscowym, chociaż w ostatnim czasie ze względu na coraz doskonalsze systemy neuronawigacji i zastosowanie aparatów rezonansu magnetycznego (3 Teslowego) mózgu stało się możliwe precyzyjne implantowanie elektrod w znieczuleniu ogólnym z wysoką dokładnością. Zalety operacji stereotaktycznych w znieczuleniu miejscowym i ogólnym przedstawiono w Tabeli 1.

Po wprowadzeniu elektrody do celu stereotaktycznego jądra niskowzgórzowego (Ryc. 13) lub części wewnętrznej gałki bladej (Ryc. 14) skóra głowy jest zeszywana i pacjent jest ponownie transportowany do pracowni tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego mózgu (RM).

Śródoperacyjne badania TK lub RM pozwalają dokładnie określić precyzyjność implantowania elektrody, co ma olbrzymie znaczenie celem ustalenia parametrów stymulacji. Na sali operacyjnej zdejmowana jest rama stereotaktyczna i w znieczuleniu ogólnym implantowane są pozostałe elementy systemu do głębokiej stymulacji mózgu czyli łącznik i generator impulsów.

Pacjent przebywa dobę na sali pooperacyjnej. Parametry neurostymulacji ustalone są z reguły w pierwszej dobie pooperacyjnej. Po włączeniu stymulacji pacjent odczuwa znaczną poprawę stanu neurologicznego, co przejawia się ustąpieniem drżenia, sztywności mięśniowej i spowolnienia ruchowego jak również wyeliminowaniem dyskinez pląsawiczych. Pacjenci wypisywani są w drugiej lub trzeciej dobie pooperacyjnej. 

Opieka pooperacyjna.

Zdjęcie szwów następuję w 10 dobie po operacji w ośrodku, w którym wykonywano implantację systemu do głębokiej stymulacji mózgu. Leczenie za pomocą głębokiej stymulacji mózgu jest leczeniem do końca życia chorego. Pacjent po takim leczeniu ma ustalone wizyty kontrolne w Poradni. Wizyty te mają miejsce po pierwszym miesiącu, 3 miesiącach, a następnie z reguły w odstępach półrocznych. W okresie pooperacyjnym ustalane są optymalne parametry stymulacji jak również leczenie farmakologiczne. Ponadto pacjenci w dniu wypisu otrzymują programator za pomocą, którego mogą sprawdzić stan naładowania generatora, włączyć i wyłączyć generator, jak również ustalić indywidualnie parametry neurostymualcji w odpowiednim zakresie. Powyższe możliwości dają pacjentom z implantowanymi systemami do głębokie stymulacji mózgu dużą pewność bezpieczeństwa. Ponadto chorzy są szkoleni z obsługi programatora, zajmuje to niespełna 5 minut. Pacjenci oprócz specjalistycznej opieki neurologicznej i neurochirurgicznej mają zapewnioną opiekę neuropsychologiczną w ośrodku, w którym implantowano system do głębokiej stymulacji mózgu.

Autor tekstu: DR HAB. N. MED. MICHAŁ SOBSTYL

Ryc. 7. Programator pacjenta służy choremu do włączenia i wyłączenia stymulatora jak również zmiany parametrów stymulacji w określonych zakresach np..: sprawdzenia stopnia naładowania baterii. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M.Sobstyl).

Ryc. 8. Programator pacjenta informuje również chorego o stanie naładowania baterii i zbliżającej się konieczności wymiany generatora (baterii). (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Ryc. 9. Rama stereotaktyczna typu Leksell służy do operacji stereotaktycznych precyzyjnego implantowania elektrod do struktur głębokich mózgu. (uzyskano zgodę Medtronic Polska opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Ryc. 10. Rama stereotaktyczna jest przymocowana do głowy pacjenta za pomocą czterech śrub. Miejsca wkręcenia śrub są silnie ostrzyknięte środkiem znieczulającym tak aby pacjenci nie odczuwali żadnych dolegliwości. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Ryc. 11. Neuronawigacja jest urządzeniem umożliwiającym dokładne zaplanowanie poszczególnych etapów implantacji elektrod do struktur głębokich mózgu. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Ryc. 12. Trajektorie stereotaktyczne określa się w programie neuronawigacji co pozwala prześledzić przed wykonaniem otworu trepanacyjnego drogę elektrody od powierzchni mózgu do struktur głębokich mózgu w trzech płaszczyznach. Współcześnie neuronawigacja daje olbrzymie bezpieczeństwo podczas operacji stereotaktycznych zmniejszając znacznie ryzyko uszkodzenia naczyń mózgu, a co za tym idzie krwawienia śródczaszkowego. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med.  M. Sobstyl).

Ryc. 13. Schemat struktur głębokich mózgu obrazujący implantację elektrod obustronnie do jąder niskowzgórzowych (STN) w leczeniu choroby Parkinsona. Jądra niskowzgórzowe zaznaczone są jasnozielonym kolorem z implatowamymi do nich czterokontaktowymi elektrodami. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Ryc. 14. Schemat struktur głębokich mózgu obrazujący implantację elektrod obustronnie do części wewnętrznych gałek bladych (GPi) w leczeniu dystonii uogólnionej. Gałki blade zaznaczone są ciemnoszarym kolorem z implatowamymi do nich czterokontaktowymi elektrodami. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).