Skuteczność głębokiej stymulacji mózgu.

Chorzy poddani operacji głębokiej stymulacji mózgu podkreślają ogólną poprawę wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego oraz wszystkich tych czynności, które przed zabiegiem były prawie niemożliwe do wykonania. Chorzy bardzo często mówią, że choroba Parkinsona cofnęła się u nich o 5 lat wstecz. Jest to spowodowane niezwykłą skutecznością tej formy leczenia. Dla przykładu spacer, hobby, wykonywanie codziennych prac domowych stają się znów możliwe bez większego wysiłku. Pacjenci odczuwają znaczną poprawę ruchową tak jakby leki działały cały czas bez współistnienia uciążliwych dyskinez pląsawiczych. Faza bezruchu – faza off może być znacząco, zredukowana, co jest znacznym wykładnikiem skuteczności leczenia.

Elementy systemu do głębokiej stymulacji mózgu

System do głębokiej stymulacji mózgu zbudowany jest z trzech elementów: elektrody, łącznika i generatora impulsów (baterii). Elektroda umieszczona jest w mózgu, przewód łączący znajduje się pod skórą na szyi, a generator impulsów jest położony w okolicy obojczyka – klatki piersiowej lub w powłokach jamy brzusznej (Ryc. 1). 

Cały system jest implantowany pod skórą i jest niewidoczny. Można oczywiście go wyczuć. Elektrody domózgowe są stale udoskonalane. Obecnie stosowane są elektrody posiadające cztery cylindryczne kontakty (Ryc. 2), chociaż w ostatnim czasie pojawiły się elektrody 8 kontaktowe i elektrody segmentalne – kierunkowe, co może zapewnić bardziej selektywne stymulowanie struktury anatomicznej. Łącznik łączy elektrodę z generatorem impulsów (Ryc. 3). Niskoprofilowe łączniki są bardzo małe i prawie niewyczuwalne pod skórą (Ryc. 4). 

W przypadku obustronnych objawów choroby Parkinsona, konieczne jest implantowanie dwóch stymulatorów – jeden stymulator działa bowiem tylko na jedną (przeciwstronną) połowę ciała (Ryc. 5). 

W praktyce oznacza to konieczność przeprowadzenia dwóch operacji, z reguły w krótkim odstępie czasu. Jednak znaczna cześć chorych odczuwa znaczną poprawę po jednostronnej stymulacji i odracza przeciwstronną operację nawet o kilka lat. Dostępne są również tzw. stymulatory dwukanałowe, w których jedna bateria połączona jest z dwiema elektrodami domózgowymi (Ryc. 6). Można je wszczepić podczas jednej operacji. W Polsce refundacją objęte są jedynie stymulatory jednokanałowe i takich najczęściej się używa.

Wskazania i przeciwwskazania do operacji głębokiej stymulacji mózgu.

Głównym wskazaniem do leczenia jest idiopatyczna postać choroby Parkinsona potwierdzona obecnością typowych objawów ruchowych. Zachowana odpowiedź na lewodopę jest wykładnikiem skuteczności leczenia neurochirurgicznego. Np. jeśli chory w fazie off jest w bezruchu, a po podaniu 250 mg lewodopy pacjent zaczyna swobodnie chodzić i ma ruchy mimowolne (dyskinezy pląsawicze) świadczy to o tym, że jest wrażliwy na lewodopę, a leczenie neurochirurgiczne będzie skuteczne. Oczekiwana poprawa to funkcjonowanie jak na lekach bez dyskinez pląsawiczych. U każdego pacjenta kwalifikowanego do metody DBS należy wykonać test lewodopy, czyli ocenę neurologiczną w fazie off po co najmniej 12 godzinach od odstawienia preparatów lewodopy i po 45 minutach od przyjęcia średnio 1.5 dawki 250 mg lewodopy. Test dodatni świadczy z reguły o pozytywnej kwalifikacji do operacji. Wyjątkiem może być drżenie spoczynkowe, które w przeciwieństwie do sztywności mięśniowej i bradykinezji nie jest objawem dopamino-zależnym i gorzej reaguje na leczenie lewodopą. Co ciekawe drżenie parkinsonowskie spektakularnie reaguje na leczenie metodą DBS, a samo lekooporne drżenie parkinsonowskie jest wskazaniem do leczenia za pomocą głębokiej stymulacji mózgu. 

Przeciwwskazaniem do leczenia metodą DBS jest negatywny test lewodopy, który świadczy o tym, że chory najprawdopodobniej nie cierpi na idiopatyczną chorobę Parkinsona. Wczesna dominacja objawów poza ruchowych takich jak: zaburzenia równowagi, zaburzenia oddawania moczu (konieczność cewnikowania), objawy depresyjne, niedociśnienie ortostatyczne, zawroty głowy i częste upadki przy braku odpowiedź na lewodopę (ujemny test lewodopy) świadczą o parkinsonizmie wtórnym i braku jakichkolwiek wskazań do metody głębokiej stymulacji mózgu.

Autor tekstu: DR HAB. N. MED. MICHAŁ SOBSTYL

Ryc. 1. Schemat przedstawia system do głębokiej stymulacji mózgu. Elektrody są umieszczane głęboko w mózgu w jądrze niskowzgórzowym (subthalamic nucleus – STN) lub w części wewnętrznej gałki bladej (globus pallidus pars interna – GPi) przez małe otwory trepanacyjne znajdujące się w okolicach czołowych. Otwory te są zamknięte specjalnym kapturkiem mocującym elektrodę w otworze. Elektrody są połączone przedłużaczem tzw.: łącznikiem (B) ze stymulatorem umieszczonym pod skórą klatki piersiowej najczęściej w okolicach podobojczykowych. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n.med. M. Sobstyl). Cały system jest całkowicie implantowany pod skórę i jest niewidoczny.

Ryc. 2. Powiększenie elektrod implantowanych do struktur głębokich mózgu. Najczęściej stosowane są elektrody czetrokontaktowe. Każdy z tych kontaktów może być indywidualnie zaprogramowany jako katoda lub anoda. Najczęściej stosowana jest stymulacja monopolarna (z aktywacją jednego kontaktu) katodalna. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowaniedr hab. n. med. M. Sobstyl)

Ryc. 3. Tzw.: łączniki służą do połączenia elektrody domózgowej z generatorem impulsów (baterią). Łączniki o różnej długości umożliwiają połączenie elementów systemu DBS z baterią na klatce piersiowej (łącznik krótszy) lub w powłokach jamy brzusznej (łącznik dłuższy). Najnowsze typy łączników są bardzo małe. (uzyskano zgodę Medtronic Polska  opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl)

Ryc. 4. Najnowsze typy końcówek łączników są małe i prawie niewyczuwalne pod skórą, co również znacznie zmniejsza ryzyko powstania nadżerek i zakażeń skórnych. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl)

Ryc. 5. Najczęściej stosowane są jednokanałowe stymulatory służące stymulacji jednej półkuli mózgu. Typowy jednokanałowy stymulator przedstawiono na rycinie. Stymulator ten umieszcza się w kieszeni podskórnej w ścianie klatki piersiowej lub w powłokach jamy brzusznej. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).

Ryc. 6. Stymulatory dwukanałowe służą stymulacji obydwu półkul mózgu jednocześnie tak więc nie ma konieczności implantacji dwóch stymulatorów. (uzyskano zgodę Medtronic Polska – opracowanie dr hab. n. med. M. Sobstyl).