Leczenie operacyjne choroby Parkinsona za pomocą głębokiej stymulacji mózgu

Głęboka stymulacja mózgu (ang. deep brain stimulation – DBS) jest neurochirurgiczną metodą leczenia choroby Parkinsona opartą na bardzo precyzyjnym implantowaniu elektrod o średnicy mniejszej niż 1,3 mm do struktur głębokich mózgu z wykorzystaniem techniki stereotaktycznej. Technika stereotaktyczna umożliwia precyzyjne wprowadzenia elektrody z zaplanowaniem trajektorii od punktu wejścia na czaszce do celu czyli struktur głębokich mózgu. Neuronawigacja pozwala uwidocznić wszystkie struktury w badaniu rezonansu magnetycznego mózgu w trajektorii stereotaktycznej, czyli drodze wprowadzenia elektrody do struktur głębokich mózgu. Wszystko to czyni współczesną operację stereotaktyczną bardzo bezpieczną. Trajektorię dla wprowadzenia elektrody można tak zaplanować aby ominąć tętnice, żyły czy układ komorowy. Ryzyko krwawienia i jego następstw we współczesnych operacjach stereotaktycznych jest bardzo niskie. Wybór miejsca umieszczenia elektrody (tzw. celu operacyjnego) zależy od obrazu klinicznego choroby Parkinsona.

W przypadku gdy dominującymi objawami ruchowymi są: drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa i spowolnienie ruchowe (bradykinezja) oraz zaburzenia postawy z obecnością dyskinez pląsawiczych celem z wyboru jest niewielkie jądro znajdujące się pod wzgórzem tak zwane jądro niskowzgórzowe (nucleus subthalamicus – STN). W przypadku gdy dominującymi objawami ruchowymi choroby Parkinsona są znacznie nasilone dyskinezy pląsawicze fazy on, częste zespoły przełączeniowe off/on, dystonia poranka i zespół bradykinetyczno-hipertoniczny fazy off celem z wyboru jest część wewnętrzna gałki bladej (globus pallidus pars interna – GPi). Implantatowe domózgowo elektrody łączy się za pomocą łącznika z generatorem impulsów, który jest implantowany pod skórą najczęściej poniżej obojczyka w ścianie klatki piersiowej. Elektrody wpływają na jądro nizkowzgórzowe lub gałkę bladą przywracając prawidłowe działanie układu pozapiramidowego, co klinicznie charakteryzuje się ustąpieniem uciążliwych objawów motorycznych choroby Parkinsona.

Przyjmuje się, że niżej wymienione objawy ruchowe choroby Parkinsona ulegają następującemu zmniejszeniu procentowemu pod wpływem głębokiej stymulacji mózgu w stosunku do stanu przedoperacyjnego.

1. Drżenie parkinsowskie od 75 do 95 %
2. Sztywność mięśniowa od 45 do 55 %
3. Spowolnienie ruchowe od 35 do 45 %
4. Zaburzenia postawy od 20 do 25 %
5. Dyskinezy pląsawicze od 75 do 95 %
6. Bolesna dystonia poranka od 40 do 60 %
7. Redukcja dobowej dawki lewodopy od 25 do 60 %

Ponadto stymulacja mózgu poprzez znaczne zmniejszenie objawów ruchowych poprawia ogólną jakość życia osób operowanych, przyczynia się do poprawy snu i ogólnej sprawności ruchowej. Badanie neuropsychologiczne wykazały, że obustronna stymulacja mózgu nie wywiera negatywnego wpływu na funkcjonowanie poznawcze chorych. Stwierdzono natomiast, że obustronna stymulacja STN może pogarszać płynność mowy.

Przypuszcza się, że na świecie ze stymulatorem mózgu żyje około 180 tysięcy osób. Metoda głębokiej stymulacji mózgu zalecana jest przez wszystkie neurologiczne towarzystwa naukowe do leczenia zaawansowanej choroby Parkinsona. Co ciekawe, ze względu na swoją skuteczność i poprawę jakości życia operowanych chorych metodę DBS zaczęto stosować w średnio zaawansowanej chorobie Parkinsona uzyskując lepszą poprawę czynnościową niż u chorych będących w zaawansowanej postaci choroby Parkinsona.

Głęboka stymulacja mózgu okazała się nie tylko wysoce skuteczną metodą leczenia choroby Parkinsona, ale również dystonii i drżenia samoistnego. 

Dystonia jest schorzeniem charakteryzującym się ruchami mimowolnymi, które powodują skręcanie i wyginanie różnych części ciała, przez co chory przybiera często nienaturalną postawę. Ruchy te prowadzą do utrwalonych nieprawidłowych pozycji ciała i wtórnych zmian w układzie kostno-szkieletowym. Zmiany wtórne w układzie kostno-stawowym mogą być nieodwracalne. Najczęściej powstają na skutek dystonii uogólnionych, gdy ruchy dystoniczne obejmują mięśnie tułowia i kończyn. W niektórych postaciach dystonii np.: dystonii mięśniowej deformacyjnej (DYT1) metoda głębokiej stymulacji mózgu najczęściej gałek bladych może doprowadzić do całkowitej kontroli ruchów dystonicznych. Leczenie neurochirurgiczne dystonii wtórnych, które są następstwami udaru mózgu, guza mózgu, przebytych infekcji, działania toksyn lub leków, w przebiegu chorób metabolicznych (np. homocystynurii, zespołu Lescha-Nyhana) jest mniej skuteczne, chociaż w niektórych przypadkach odnotować można spektakularną poprawę. 

Oprócz dystonii uogólnionych pierwotnych i wtórnych głęboka stymulacja mózgu okazała się skuteczną metodą leczenia dystonii segmentalnych i dystonii ogniskowych, które są oporne na leczenie toksyną botulinową. Stymulacja gałek bladych w kręczu karku lub dystonii obejmującej mięśnie żuchwy i szyi, ust tzw.: zespół Meige może okazać jedyną skuteczną metodą leczenia tych form dystonii. 

Drżenie samoistne.

Kolejnym wskazaniem do zastosowania głębokiej stymulacji mózgu jest oporne na leczenie farmakologiczne drżenie samoistne. Głównym objawem drżenia samoistnego jest drżenie rąk. Drżenie samoistne w przeciwieństwie do drżenia parkinsonowskiego nie jest drżeniem spoczynkowym. Drżenie samoistne nasila się podczas ruchów zamiarowych, co znacznie utrudnia spożywanie posiłków i picie – pacjenci często piją za pomocą rurki. Drżenie to nasila się znacznie podczas emocji. W bardziej zaawansowanych postaciach choroby drżeniem może być również objęte głowa, język i struny głosowe. Podstawowym leczeniem drżenia samoistnego są leki takie jak propranolol lub primidon. Sposób leczenia dobiera neurolog, wybierając leki najodpowiedniejsze dla danego pacjenta. U niektórych pacjentów zmniejszenie drżenia można uzyskać stosując gabapentynę, klonazepam, klozapinę, nimodipinę lub miejscowe iniekcje z toksyny botulinowej. Jednak nie u wszystkich chorych udaje się uzyskać zmniejszenie drżenia, co spowodowane jest najczęściej stopniową tolerancją drżenia na przyjmowane coraz większe dawki leków jak również znaczną ilością działań niepożądanych. Jeżeli drżenie znacznie utrudnia codzienne funkcjonowanie, a leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, jednym z bardzo skutecznych metod leczenia drżenia samoistnego jest metoda głębokiej stymulacji mózgu. Elektrody implantowane są najczęściej do jądra pośredniego wzgórza lub tzw.: obszaru tylno-niskowzgórzowego, którego stymulacja prądem o niskim napięciu może całkowicie wyeliminować drżenie samoistne. Skuteczność obustronnej stymulacji w leczeniu drżenia wynosi nawet od 70% do 90%. Oprócz drżenia rąk redukcji ulegają drżenie głowy i u większości chorych drżenie głosu.

Autor tekstu: DR HAB. N. MED. MICHAŁ SOBSTYL